为什么专家门诊总是爆棚？

文汇报　 　

　
    蔡江南 

     
    医生的收入制度、医生的就业制度、医疗行业的垄断制度等等，都是造成看病难持久得不到解决的根本原因。如果不作制度创新，如果只是小打小闹做一些治表的文章，新一轮医改仍将无法真正解决看病难问题
    
基层医院门庭冷落，而大医院专家门诊始终供不应求
    
    看到一张照片：去年12月7日，一位家长为给孩子看病，在某大城市的儿童医院门诊楼外露宿，这天当地最低温度是零下5℃。为了挂个专家号，据说无论酷暑严冬，那里总有家长和患儿露宿，有的支起一顶帐篷，有的在地铺周围摆一圈纸箱挡风，还有的一家三口紧紧挤在一起，大人用自己的体温温暖孩子……而医院附近的小区里，一套不足50平方米的两居室被分隔成8个小间，为求医而来的租客颇多。
    
    据统计，12月这家儿童医院日门诊量多次突破8000人次，逼近历史最高值。这座大城市一年“专家号”约178万个，但去年的医疗总人次是1.38亿，其中多数人希望找专家看病——即使其中只有一半人真正需要专家诊疗，需求与供给的比例也达到39比1！与此同时，许多基层医院门庭冷落。
    
    我已有20多年没在国内看病了，所以尽管一直研究医疗卫生问题，却没有看病难的实际体验。最近母亲患了重病，我回国帮助照看，才有机会亲身感受。母亲去年夏天起一直低热，住进某家二级医院，经历了各种检查，却没能查明病因；医院治疗方法不对，用的药造成了严重副作用，为克服副作用又用别的药，又带来新的副作用，老人的情况一度严重到丧失吞咽功能。最后，我托朋友介绍，去一家三级医院做检查，这才查清楚病因。如果不是大医院专家及时治疗，结果恐怕难说。
    
    但就算有熟人帮忙，那天送母亲去大医院会诊也足够艰难（如果没找到熟人，据说需要等上一个月）：我们一共出动了5个人，一个人早上3点去医院挂号，“大部队”7点出发，分头排不同的队，直到上午10点才终于见了医生，中午时分才挨到我母亲化验。老人家在轮椅上坐了大半天，脊椎突出使得她疼痛难熬，真是没病也等出病来、小病也等成大病了。
    
专家如此奇缺，为什么我们却没能增加专家的供给呢
    
    我感到，看病难，根本就难在专家相对于病人的需求实在太少。我国目前大约有200万名医生，分摊到13亿人口上，每千人口约有1.5个医生。在世界10个人口大国中，这样的“医生人口比”位于中间，似乎并不算少，是比上不足、比下有余：印度每千人口仅0.6个医生，而美国为2.7个。
    
    然而，分析一下我国医生的质量结构便暴露出了问题。我国的200万医生中，拥有大学本科教育水平的只占约三分之一，有医学博士教育水平的还不到1%。而在印度、美国和其他发达国家，医生都需要接受医学博士教育。如果按医学博士标准，那么我们的“医生人口比”只有印度的四十分之一。在这样的情况下，又如何能不让病人去找专家医生（或起码受过本科教育的医生）呢！
    
    专家如此奇缺，为什么我们却没能增加专家的供给呢？在我国高等教育扩招之后，大学生，甚至硕士、博士似乎都出现了过剩，以至于城市清洁工岗位都开始吸引大学生。难道就是医学院没扩招？不然，在最近10年里，每5.5个医学院新毕业生里只有一个成为新增加的医生——大量毕业生没有走上医生岗位，转行做了其他工作。
    
    从整体来看，医生的收入普遍偏低，从医并不是一个有吸引力的职业。2008年医疗卫生行业职工平均工资仅为全国职工平均工资的1.12倍，比一些垄断行业职工的平均工资低得多。例如，电信行业职工平均工资为全国平均的1.7倍，烟草制品业和银行业为2.1倍，软件业为2.6倍，证券业为5.9倍。虽然这样简单的比较会有偏差，但也能说明一些问题。成为医生，需要接受多年正规教育，而后要不断接受在职培训，工作压力、责任和风险都很大，但其整体收入与付出之比，在社会上仍处于较低水平。难怪千军万马竞争公务员岗位和垄断行业的岗位。
    
将医生与医院捆绑在一起的体制安排，不利于培养专家
    
    除了医生职业本身还缺乏吸引力，对医生岗位的种种制度限制也是造成看病难的重要原因。公立医院“一统天下”，其他社会资源难以进入医疗行业，限制了医疗岗位的增长。在公立医院中，医生的编制数量受到限制，医院无法根据病人需要增加医生。还有一个重要但被忽视的原因，就是将医生与医院捆绑在一起的体制安排：医生只能是某家医院的雇员，只能从属于一家医院。这种限制带来的最大问题，是将医生的职业发展机会凝固化了：医学院毕业生能到三甲医院工作，就有医疗技术水平不断提高的空间，有成为专家的机会；而到基层医院工作，由于只能接触常见病、多发病，很难提高医疗技术。为此，当医学院毕业生无法进入三甲医院，许多人便放弃了、转行了。有限的三甲医院岗位堵塞了培养大量社会需要的医疗专家的机会。
    
    在发达国家，医生一般自己开业，同时与医院建立合作关系，一个医生可与多家医院合作。这样，优秀的医生便可发挥更大作用，病人直接找医生，没必要集中跑到大医院。这样的制度安排有利于充分利用专家级医生的资源，使其发挥更大效能。
    
    以我之见，医生的收入制度、医生的就业制度、医疗行业的垄断制度等等，都是造成看病难持久得不到解决的根本原因。如果不作制度创新，如果只是小打小闹做一些治表的文章，新一轮医改仍将无法真正解决看病难问题。
    
    （作者为中欧国际工商学院和上海财经大学兼职教授、美国麻省卫生部高级研究员）