治便血重在分清寒热

中国中医药报

        古代医家多认为，血从大肠或肛门来者为近血，血从胃或小肠来者为远血。现在则主要从便血的颜色形质来分辨其病机部位。一般来说，便血鲜红或脓血相杂，其来近，多属实热或湿热；便血暗紫，其来较远，多属虚寒或瘀滞。

　　便血，又名血便、下血，即血自大便排出。早在东汉张仲景《金匮要略》中，就以“近血”和“远血”之分型进行辨治，称：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”；“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”。至于所谓近血和远血的出血部位，古代医家多认为，血从大肠或肛门来者为近血，血从胃或小肠来者为远血。实际上，便血多为血和大便混杂而下，仅从下血和大便之先后远近来辨其部位，并不十分可靠。因此，现在则主要从便血的颜色形质来分辨其病机部位。一般来说，便血鲜红或脓血相杂，其来近，多属实热或湿热；便血暗紫，其来较远，多属虚寒或瘀滞。大致如此，实践中还需结合临床脉证细辨之。

　　辨治方药

　　大肠湿热型

　　临床表现：下血颜色鲜红，或脓血混杂，腹痛不适，大便黏滞不爽，舌苔黄腻，脉多滑数。

　　治则：清热燥湿，凉血止血。

　　基本方药：地榆汤合赤小豆当归散加减：地榆18克，赤小豆18克，黄连6克，黄芩15克，芍药15克，山栀子10克，茜草10克，木香6克，甘草6克；水煎日服1剂，分3次饭前半小时服。

　　方解：方中主以黄连、黄芩、山栀，清热燥湿、厚肠坚阴；辅以地榆、茜草、芍药，凉血止血；赤小豆利水除湿、解毒排脓，木香行气消滞，甘草和中缓急，共为佐使。

　　加减运用：有表证者，选加柴胡、葛根、炒荆芥；大便秘结者，加大黄；出血量多者，选加侧柏叶、槐角、阿胶等；出血来自于胃及十二指肠者，去赤小豆，选加仙鹤草、海螵蛸、白及、灶心土等；腹胀痛剧者，选加厚朴、槟榔等；阴血亏虚者，去赤小豆、茜草，选加生地、丹皮、当归、阿胶等；湿重腹泻者，加苍术、薏苡仁；脾虚纳差者，选加党参、茯苓、白术、山药、陈皮、砂仁等。

　　脾胃虚寒型

　　临床表现：血色深黑光亮如沥青，一般称之为“柏油便”，面唇无华，心悸疲乏，畏寒肢冷，舌质淡苔薄，脉细弱。多见于有胃痛及上消化道溃疡病史者。

　　治则：益气温脾，坚阴止血。

　　基本方药：《金匮》黄土汤加减。黄芪25克，白术15克，生地15克，阿胶15克，黄芩10克，炮姜6克，炙甘草6克，灶心土50～100克；以灶心土与清水搅溶煎沸后静置澄清，再取其清水煎药；日服1剂，分3次餐前服。

　　方解：方中主以黄芪、白术、炙甘草健中益气，灶心土、炮姜温中止血；辅以生地、阿胶，养血止血；佐以黄芩清热坚阴。

　　临床加减：出血量多者，加仙鹤草、炒侧柏叶；气虚著或腹中有下坠感者，选加党参、人参、升麻等；烧心、吐酸者，选加蒲公英、海螵蛸，或黄连、吴茱萸；腹痛者，选加芍药、木香；便血紫暗而脘腹刺痛拒按者，可选加参三七、花蕊石、炒蒲黄、瓦楞子、元胡索等。

　　此外，肝硬化所致食管及胃底静脉曲张破裂所致的呕血、便血，来势多凶险，需在医院迅速采取有效的措施（包括中、西医的方法）控制出血。中医药方面，在辨证选用上述治疗吐血、便血的方药外，因肝硬化的本质就与血瘀有关，因此还要适当选加三七粉、郁金、蒲黄、赤芍等具有化瘀止血功能的药物，或在西医有效止血的基础上，辨证选用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等方加减，以达到标本兼治，止血不留瘀的目的。

　　另外，气为血之帅，血随气行。因此，治疗出血证，特别是重症出血患者，还需考虑通过升降气机以增强止血的效果。如治疗呕血、吐血，适当选加代赭石、旋覆花、半夏、芦根等，以助降逆浊气而止吐血；治疗便血，可适当加入升麻、柴胡等，以助升提中气而止便血。

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