针刺郄穴合中药介入对腰椎间盘突出症疗效及血液流变学的影响 
 
  
广州中医药大学第一附属医院针灸科  庄子齐  江钢辉

       摘要：目的：为了观察针刺郄穴为主配合中药介入穴注治疗血瘀型腰椎间盘突出症临床疗效。方法：将入选病例60例随机分为治疗组30，对照组30例。治疗组：针刺L4-S1夹脊穴，外丘、委中、侠溪等特定穴，配合葛根素注射液介入病变腰椎间盘椎间孔附近治疗；对照组常规针刺治疗，配合阿是穴常规穴注葛根素注射液。结果：治疗1个疗程后，根据症状体征量化积分及疼痛视觉模拟评分法（VAS法）评价疗效，治疗组与对照组治疗后积分分别为18.47±10.46，22.67±10.9；3.47±1.45，5.67±1.52，平均疗程治疗组23.93±3.08天；对照组28.23±3.48天经t检验，P<0.001。疗效经Ridit分析，P=0.012，治疗组与对照组IL-6及血液流变学均有改善。2组经t检验，P<0.001。结论：治疗组临床疗效，疼痛减轻程度，改善直腿抬高试验等优于对照组。其作用机理可能与改善IL-6及血液流变学，从而消除神经根炎症有关。
        关键词：针刺疗法  中药 ，穴位注射
       腰椎间盘突出症为临床常见病证，是引起根性坐骨神经痛主要病因。目前本病中医临床治疗方法报导很多，如针灸、推拿、理疗、中药、牵引治疗等。其各有优缺点，但都存在无辨证分期治疗，疗效标准不统一、无客观评价标准、疗效长等缺点。介入技术是近年现代医学治疗本病的新方法，为了探讨中西医结合治疗本病的新方法，从2002年12月至2004年12月我们利用现代介入技术，以针刺郄穴为主结合中药介入穴注治疗血瘀型腰椎间盘突出症30例，并选用30例患者予以常规针刺配合穴注治疗进行对照，取得一定疗效，现报导如下：
       1、临床资料
       病例选择：60例病人来源于我院针灸病区、门诊，其中男48例、女12例；年龄最小20岁、最大65岁。均符合腰椎间盘突出症诊断标准［1］[2],并做腰椎CT或MR确诊. 中医辨证均属血瘀证［2］，病理分型为单侧或双侧椎间盘突出［1］。排除标准：①起病或病情发作超过2个月者,②年龄大于70岁者，③合并腰椎肿瘤、结核、骨折者，④严重中央型腰椎间盘脱出者，⑤其他原因引起坐骨神经痛者，⑥严重心、肺、肾功能不全者，⑦对葛根素注射液有过敏反应者。分组方法：采用单盲随机对照研究，以计算器数字随机分成两组，拟实验组样本30例，对照组样本30例。治疗前，2组病情经症状体征量化积分及疼痛（VAS法）、直腿抬高试验积分比较，经t检验，P<0.001，说明2组病情、病程无差异，具有可比性。（见表2）
      2、治疗及观察方法
      2.1治疗方法
治疗组：
中药介入穴注：药物：葛根素注射液4ml 
       操作方法：
 1）、常规局麻：2%普鲁卡因2ml（皮试过敏者以利多卡因2—3 ml局麻）。
2）、注射技术：改良穴注介入法：患者健侧卧，常规皮肤消毒，铺巾，进针点局麻（以病变椎间盘棘突旁开6-8cm为进针点）后，以七号腰穿针从进针点与躯干矢状面成50-60度角进针，缓慢进针至病变椎间孔附近，不要刺及神经根（触及神经根时有触电感，此时应变换针尖角度和深度），患者无不良反应如触电感、疼痛加重等，抽出针芯，回抽无血，缓慢注入葛根素注射液4m1，注药后留针1分钟，缓慢出针。术后嘱患者卧床休息1-2天，10天后症状改善不明显者可进行第2次，3次为一个疗程。
      针刺治疗
     穴位处方：委中、外丘、侠溪、L4-S1夹脊穴
操作：L4-S1夹脊穴深刺2-3寸, 侠溪第一次针刺点刺出血3-5滴，其后用1-2寸毫针针刺委中、外丘，得气后，行导气法1-2分钟后，加电针仪：G6805型治疗仪，以电针仪加电疏密波（频率10-20次/分）15分钟，后改用密波（频率80-100次/分）5分钟，此两种波型有消炎止痛作用，强度：以患者能耐受为度，治疗仪强度1档-2档左右为宜，15分钟出针，出针后前3次委中刺络拔罐，留罐3-5分钟，以上操作隔天1次，15次，30天为1个疗程。
     

       对照组：
       治疗方法；穴位注射+常规针刺治疗
       穴位注射：药物、剂量同治疗组   
        操作：常规皮肤消毒，以7号注射针头从病变椎间盘旁阿是穴进针1-2cm，回抽无血，缓慢注入葛根素注射液4m1。每10天1次，3次为1个疗程。
       常规针刺：取穴及操作参照《针灸治疗学》针刺治疗血瘀型腰椎间盘突出症（腰痛）[3]
       处方：阿是穴、大肠俞、次髎、环跳、委中、阳陵泉、膈俞
      操作：委中刺络拔罐，环跳深刺，其他穴位常规针刺，得气后加电针仪：G6805型治疗仪，加电疏密波（频率10-20次/分）15分钟，密波（频率80-100次/分）5分钟，强度：以患者能耐受为度，治疗仪强度1档-2档左右为宜，15分钟出针，出针后委中刺络拔罐，留罐3-5分钟，隔天1次，15次，30天为1个疗程。
2.2观察指标：
2.2.1临床症状、体征：由专人于治疗前后各评价1次，见附表评分。
2.2.2疼痛评分：疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS法）。
2.2.3 IL-6、血液流变学，由我院实验中心检测，治疗前后各1次。
2.3统计学方法：疗效经Ridit分析，平均疗程及症状、体征量化积分用t检验，采用SPSS10统计软件计算。
3、结果
3.1疗效标准
参照《中医病症诊断与疗效标准》[1]、《腰椎间盘突出症的评分法疗效评定标准》[4]及FairbankJC腰痛病情计分表[4]，选择与腰椎间盘突出症关系最为密切的症状、下肢功能活动、临床体征、日常生活能力等进行量化评分，各项评分相加即总分。（见附表）病情评价方法：项目合计60分，称为“可能全分”。评分得分为“实得总分”，最后则以患者的积分（即积分=实得总分÷可能全分×100%）来表示他们的病情及功能状况，百分率愈高功能愈差，病情愈重，即：0～10％表示正常或轻度功能减退，定为功能V级；10～40％表示轻、中度功能减退，定为功能Ⅳ级；40～60％表示重度功能减退，定为功能Ⅲ级；60～80％表示丧失活动能力，定为功能Ⅱ级；80～100％表示卧床不起，定为功能I级。
疗效评价方法：治疗后功能定级凡可达Ⅴ级者均定为治愈；进步2级以上为显效；功能进步1级为有效；没有进步为无效。
3.2治疗结果
 3.2.1   2组疗效对比:
   1个疗程后观察两组疗效，根据疗效评分标准进行量化评分，疗效经Ridit分析、平均疗程t检验分析，结果见表（1）：
治疗组与对照组疗效对比

组别    例数（n）   治愈    显效    有效    无效  平均疗程(X±s)

治疗组   30         13      10       6        1◇   23.93±3.08
 
对照组   30         6       10       10       4    28.23±3.48
 
◇疗效经Ridit分析z=2.525    P=0.012 , P<0.05
△平均疗程经t检验，t=18.2 ， P<0.001
表明治疗组疗效、疗程优于对照组，
3.2.2：治疗前后2组症状体征总积分、疼痛评分（VAS法）及直腿抬高试验积分治疗组与对照组比较：
见表（2）
治疗组与对照组治疗前后疼痛量化积分(VAS)直腿抬高试验积分、总积分对比
 
组别     例数          VAS积分（X±S）  直腿抬高试验积分（X±S）  总积分（X±S）
  
治疗组   30   治疗前   8.02±2.56 ﹡   4.05±0.95◆       45.78±3.56 ☆
          治疗后   3.47±1.45▲    2.12±1.2 ●       18.47±10.46★

对照组  30   治疗前   8.05±2.81 ﹡    4.11±0.89◆       45.77±3.81 ☆
 
           治疗后   5.67±1.52 ▲    2.85±1.25●       22.67±10.9★
 
﹡经t检验,t=0.25，P>0.05, 2组无差异，表明治疗前2组疼痛程度无差异，
▲经t检验， P<0.001，2组有明显差异，表明治疗后2组疼痛程度有差异，治疗组疼痛改善优于对照组。
◆经t检验,t=0.28，P>0.05, 2组无差异，表明治疗前2组直腿抬高试验无差异，
●经t检验,t=0.25，P>0.05, 2组有差异，表明治疗前2组直腿抬高试验改善程度有差异。
☆经t检验，t=0.395 ， P=0.696   ★经t检验，t=0.68 ，  P<0.001
表明治疗组与对照组治疗前病情均衡，治疗后症状改善有差异。
3.2.3：2组针刺对治疗前后外周血IL-6的影响比较：
表3              治疗组与对照组治疗前、治疗后IL-6比较

 组 别     例数            白细胞介素-6( IL-6 ) (X±s)   t值     P

  治疗组   30    治疗前       70±12.8 ◆             0.547     0.59   
治疗后       37.28±10.81  ▽         5.83     0.001

对照组   30    治疗前        66.92±12.2◆
                治疗后        44.15±10.06▽

2组     60    治疗前       67.2±12.86            
                治疗后      42.01±11.21 ○         3.18      0.034

◆经t检验，t=0.547 ， P=0.39，表明治疗前2组IL-6无差异
▽经t检验，t=5.83 ，P<0.001，表明治疗后2组IL-6有差异，治疗组优于对照组
○经t检验，t=3.18 ，P=0.034，表明2组治疗前后后IL-6有差异，即针刺可降低患者IL-6炎症介质水平。
3.2.4：2组对治疗前后血液流变学主要指标的影响：

  表4           治疗前、治疗后治疗组与对照组血液流变学指标比较

 项目                     治疗前                            治疗后
对照组(x±s)  治疗组(x±s)               对照组(x±s)   治疗组(x±s)  
                          n=30           (n=30 )                   n=30            n=30

  红细胞比积（L/L ）   44.67±2.55 ◆    45.47±2.33            43.4±1.83          41.7±0.91□
血沉方程K值        49.3±10.68     50.13±9.86 ▽           42.27±8.56         38.2±5.56■
全血比粘度(mpa/s)  
  高切            5.86±0.45     5.82±0.51                4.01±0.45       3.86±0.55＃
  低切            9.56±0.98     10.11±1.1               10.46±1.12        9.85±1.26
红细胞聚集指数        3.23±0.96      3.12±1.02                2.89±1.21         2.61±1.06★

◆经t检验，t=1.31， P=0.201，表明治疗前2组红细胞比积无差异
▽经t检验，t=1.46，P=0.107，表明治疗前2组血沉方程K值无差异，
□经t检验，t=4.12，P<0.001，表明治疗后2组红细胞比积有差异，治疗组优于对照组
■经t检验，t=2.15，P=0.04，表明治疗后2组血沉方程K值有差异，治疗组优于对照组
＃经t检验，t=2.65，P=0.03，表明治疗后2组全血比粘度有差异，治疗组优于对照组
★经t检验，t=2.35，P=0.035，表明治疗后2组红细胞聚集指数有差异，治疗组优于对照组

       4、讨论
         腰椎间盘突出症属于中医“腰痛”“痹症”“伤筋”范围，病因主要为劳损、外伤、闪挫。因此急性期腰痛中医辨证多为气滞血瘀证，治宜活血通络，行气止痛。现代医学认为腰椎间盘突出症是由于椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出或膨出刺激压迫神经根而导致腰腿痛等症状[1]，有关腰椎间盘突出症腰腿痛症状产生的机理，目前认为主要有三种学说［1］：1、机械受压学说；2、化学性神经根炎学说；3、自身免疫学说。其中化学性神经根炎学说是引起腰腿痛主要原因，因此化学性神经根炎学说为本病非手术治疗提供了理论依据，而治疗本病特别是急性期最重要的是消除神经根炎症。中药活血化瘀药对消除模拟神经根炎有显著作用。［6］现代药理实验表明葛根有抗炎消炎止痛作用，抗风湿，治疗神经痛的作用。葛根素是中药葛根提取物，有扩张血管，改善微循环，抑制血小板中5-HT释放等作用［7］。吴氏实验报导表明葛根注射液可消除模拟神经根炎［6］。中药药理认为葛根葛根素注射液有活血通络，舒筋止痛之功，在介入下药物直达椎间孔神经根附近，更能发挥药物作用。本研究显示：在常规穴注基础上，应用介入技术将药物介入至病变推椎间孔，比只是在阿是穴注射疗效要好(P<0.05)。这与介入法较好地使药至病所有关，以此反思穴位注射可以借助现代介入技术寻找更有效的进针点及注药部位是提高针剌疗效的途径之一。
郄穴临床多用于治疗急性病、痛证，[3]，表明其有舒经活血，通络止痛之功，《难经六十八难》曰“荥主身热”，临床多用荥穴治疗实证、热证、血瘀症，[3]故取足少阳之荥穴侠溪，郄穴外丘，配以太阳经之合穴、血之郄穴委中，点刺出血以舒经活血，通络止痛。坐骨神经体表分布相当于少阳、太阳经下肢体表循环，取坐骨神经通路胫、腓神经干上的委中穴、外丘、侠溪等特定穴以舒经活血，通络止痛。L4-S1夹脊穴下解剖为坐骨神经之神经根，针刺可通络活血止痛。研究结果表明，针刺郄穴为主治疗可改善腰椎间盘突出症患者的腰腿痛等临床症状及体征，同时可改善日常生活能力。其疗效优于常规取穴针刺治疗。
        研究认为椎间盘突出症患者血液流变学的多项指标明显异常，提示腰椎间盘突出症可导致血液流变性改变，而血液流变性的变化也可能加重病情[8[9]。研究表明炎性细胞因子,特别是NO、IL-6等重要的炎性介质在退行性骨关节病中发挥重要作用，是引起关节破坏和炎症发生的重要因子[10]。Koch[11]认为椎间盘突出症患者临床症状的轻重程度与细胞因子的含量明显的正相关，IL-6参与炎症的调节,其含量明显增高刺激局部PGE2等炎性介质的大量合成，从而出现严重的临床症状。[9]腰椎间盘突出症患者学血液中IL-6是否增高，经针灸治疗后IL-6是否可降低，针灸治疗腰椎间盘突出症的机理是否与消除或降低IL-6并与改善血液流变学有关？是本课题要探讨的问题。
          针刺中药治疗腰椎间盘突出症的作用机理，目前仍未明了，中医认为腰椎间盘突出症之病机乃瘀血痹阻经脉为主。现代已经表明，血瘀症的实质是全身或局部血液流变性发生紊乱，血液呈现异常的浓、稠、黏、凝聚状态，微循环障碍。本临床研究表明，腰椎间盘突出症患者血液流变学的多项指标异常，本病外周血中的炎症介质IL-6治疗前后有改善，提示腰椎间盘突出症与血液流变血及炎症介质IL-6有内在的联系。针刺足太阳、足少阳经之“荥穴”侠溪、“郄穴”，外丘，血之“郄穴”委中，及配合葛根素局部注射，可改善血液流变学多项指标，降低IL-6等炎症介质水平，从而消除神经根炎症水肿，消除腰腿痛等临床症状，其疗效优于对照组。故推测改善腰椎间盘突出症患者血液流变学部分异常指标及IL-6等炎性介质水平，可能是针灸中药治疗本病的机理之一。因本研究样本含量不足，加之未有健康人群的空白对照，IL-6目前未有正常水平对照，故其作用机理亦有待进一步探讨。

5、参考文献
[1]胡有谷.腰椎间盘突出症（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，1995
[2]国家中医药管理局颁布.中医病症诊断与疗效标准.南京.南京大学出版社;1993,246
[3] 石学敏.针灸治疗学. 第一版,上海:上海科学技术出版社,1998.83-84.
[4]杨占辉等.腰椎间盘突出症的评分法疗效评定标准. 颈腰痛杂志, 1992:20(1):20-21
[5]南登昆节译．腰痛病情计分表．国外医学—物理医学与运动医学分册，1981，
1(2)：94-95
[6]. 吴兴杰. 脊痛舒治疗腰椎间盘突出症的实验研究. 中医正骨, 1997;9(6):3-5
[7]李广勋.中药药理毒理与临床.天津:天津科技翻译出版社,第一版.1992：14
[8]李晓声.腰椎间盘突出症与血液流变学的关系中国临床康复.2003；20（7）2826-2827.
[9]许建文，韦贵康。腰椎间盘突症血液流变学改变及其意义 [M] 广西中医学院学报，2001.4（4）:60-61
[10] Hashlzume H, Rutlo wski MD, Welidtein JN,et al. Central administration of metrexate reduces mechanical allodynia in an animal model of radiculpathy sciatica [J]. Pain,2000,87(2):159-169
[11]Holm S , Nachemson A. Immediate effects of cigarette smoke on nutrition of the intervertebral disc of the pig.[J] Orthop Transact,1984,(8):380.

附表：疗效评价计分法（共60分）
第1项：疼痛强度：
 □能忍受疼痛，无须止痛药              0分
 □疼痛较剧，但可以控制不用止痛药      1分
 □服止痛药可完全止痛                  2分
 □服止痛药稍可止痛                    3分
 □服止痛药难以止痛                    4分
 □止痛药无效我不用它                  5分
第2项：生活情况(洗漱、穿着等)：
 □我能正常地自理生活，不引起特殊疼痛   0分
 □我能正常地自理生活，但引起特殊疼痛   1分
 □自理生活有时有疼痛，而须缓慢小心    2分
 □生活大部分自理，但须要帮忙            3分
 □生活每天都须要帮忙                   4分
 □难于洗漱、衣着，因而须卧床              5分
 第3项：行走
 □疼痛对行走无妨碍                     0分
 □疼痛使我不能走1里以上的路           1分
 □疼痛使我不能走0.5里以上的路          2分
 □疼痛使我不能走1/4里以上的路          3分
 □我只能柱杖行走                        4分
 □大部分时间卧床，只能缓慢移动去上厕所  5分
第4项：位
 □我能长时间坐在任何椅子上           0分
 □我只能坐在合适的椅子上,时间有限     1分
 □疼痛使得我坐不上1个小时           2分
 □疼痛使得我坐不上半个小时           3分
 □疼痛使得我坐不上10分钟            4分
 □疼痛得简直不能坐                   5分
第5项：立
 □需要站多久就站多久，不引起特殊疼痛    0分
 □需要站多久就站多久，但引起特殊疼痛   1分
 □疼痛使我站立不能超过1小时           2分
 □疼痛使我站立不能超过半小时           3分
 □疼痛使我站立不能超过10分钟          4分
 □疼痛使我简直不能站立                 5分
第6项：睡眠
 □疼痛毫不影响睡眠                     0分
 □服药才能睡好                         1分
 □即使服药也睡不到6小时               2分
 □即使服药也睡不到4小时               3分
 □即使服药也睡不到2小时               4分
 □疼痛得完全不能睡眠                   5分
第7项：提物
□我可以提重物而不引起特别疼痛               0分
□我可以提重物但引起特别疼痛                 1分
□疼痛使我不能从地上提起重物，但如果放在台子上我可移动它   2分
□疼痛使我不能提重物，但对轻、中等重物可以移动它           3分
□我只能提很轻的物体                                       4分
□我完全不能提举任何物体                                    5分
第8项：社交生活
□社交生活正常，不产生特殊疼痛                            0分
□社交生活正常但增加一定程度疼痛                          1分
□社交生活近乎正常但不能作更有力的活动如跳舞等            2分
□疼痛限制了社交生活，不能经常外出                        3分
□疼痛限制了社交生活，不能外出                            4分
□由于疼痛无法社交活动                                    5分
体征：
   □直腿抬高试验、加强试验
   a：阴性                                     0分
   b：<70度>50度                              2分
   c：>30度                                   3分
   d：<30度                                   5分
□腰椎侧弯                            无0分、有2分
□椎旁压痛                    无0分、轻1分、重2分
□腰部活动    无受限0分、轻度受限2分、严重受限3分
□下肢肌力      正常0分、轻度减退1分、明显减退2分
□肌肉萎缩                无0分、轻度1分、明显2分
□下肢感觉障碍            无0分、轻度1分、明显2分
□踝反射                正常0分、减弱1分、消失2分

       庄子齐，男，1964年出生，广州中医药大学第一附属医院针灸科副主任医师、副教授，硕士研究生导师。研究方向：针灸推拿治疗痛症、神经系统疾病。
        本研究为广东省教育厅自然科学基金、广东省中医药局自然科学基金立项课题