常见变证解析

□ 朱光 河南中医学院

中国中医药报

    证，是疾病在某一阶段或过程中病理实质的概括，反映的是病变现阶段的主要矛盾，因而证具有阶段性与动态性。在《中医内科学》中，每个疾病所列举的证型，即是反映了该病在病变过程中常见的病理类型。这些证型之间多数呈现为无直接关联、相对独立的平行并列关系，但也有一些呈现为因果关系，即一个证型是另一个证型演变的结果，此即所谓变证。兹就中医内科常见的变证加以解析。

    变证的产生原因

    以病因为依据，内科疾病可分为外感病与内伤病两大类。外感疾病包括伤寒六经病证，温病卫气营血病证与三焦病证，都有着各自的传变或演变规律，较为明晰，此不赘言；内伤病以脏腑病证为主体，同时包括气血津液病证与肢体经络病证。由于脏腑及其阴阳气血之间存在着错综复杂的联系，加之病因多种多样，因而在病变过程中发生演变就在所难免。但又因于体质千差万别，经治过程有所不同，使得一些变证发生的规律性远不像外感病那样明显。

    一般说来，一个内科病证出现变证，往往发生于以下情况下：

    1．邪强正弱 中医学认为，疾病的发生及发展是一个正邪相争的过程，始终存在着正、邪之间的力量强弱对比和消长盛衰变化，并直接影响着疾病的发展和转归，邪胜于正则病进，正胜于邪则病退。因此，变证的发生即意味着疾病的发展与加深，也反映出邪盛正衰的内在基础。

    2．脏腑关系 脏腑之间有着生克制化、经络相联、藏泻、升降等的多重关系，因而基于整体观念，任何一个疾病都存在着由表及里、由浅入深、由腑及脏、由经入络、由局部到全身等的理论上的演变可能。但就临床实际而言，发生变证的几率则取决定于病变的性质及脏腑的实际关联度，如“见肝之病，知肝传脾”（张仲景），“脾气一虚，肺气先绝”（李东垣），“五脏之伤，穷必及肾”（张景岳），等等，即是反映了更为常见的脏腑传变关系。

    3．体质因素 由先后天多种因素长期作用所形成的机体内在功能状态，即为体质。体质一旦形成，即可决定着发病的易感性及倾向性，如气虚者易于感邪，阳虚者发病易寒化，阴虚者发病易燥化、热化等。在这种不同的背景下，一些病证也会因此发生演变。

    4．失治误治 疾病发生之后，所采取的措施直接影响着其转归预后。一般而言，失治会使病变渐深，日趋复杂，误治则更易生变，甚而成为坏证。

    变证的发生形式

    基于脏腑、经络及气血阴阳的关系，内科病证发生变证除了《难经》所言的“顺传”、“逆传”外，还有更多见的是病变自身的演变。

    1．顺传 母病及子和相乘传变谓之顺传。如咳嗽、喘证及气虚感冒中的肺气虚，其实即是脾气虚的变证，这一过程即所谓“土不生金”。又如胃痛、呕吐、呃逆、痞满、泄泻等与肝气相关的证型，均是基于“木克土”的生理关系而发生的犯胃乘脾的变证。

    2．逆传 子盗母气和反侮传变谓之逆传。如在虚损痨瘵病中，可见肺病及脾，子盗母气，“久咳，损及中州，食减神倦，则肺无所资”（《临证指南医案》），进而成为难治之候。再如咳嗽中的“木火刑金”、喘证中的“肺气郁痹”，均是“木侮金”的表现形式。

    3．自身演变 内伤杂病中，一些病理因素还有着自身特有的演变形式及路径，形成了更为复杂的病理结果。常见的有：

    气郁类证。气行则血行，气滞则血瘀，可见于胸痹、积聚等病证；气郁日久，有余则化火，可见于郁证等。

    气虚类证。气为血之帅，气虚则无力推动血行，如中风中的“气虚络瘀”；气可生血，因而血虚缘于气虚，可见于心悸、眩晕等病证；中气不足，升降无力则可致痞满，升降紊乱可致呕吐、呃逆，无力托举则日久致陷，可表现为脏器移位（如胃下垂、肾下垂、直肠脱垂等），也可致癃闭，当然气虚未必致陷，但气陷必因气虚；气虚无力固摄，血溢脉外则发为血证；气虚之甚即为阳虚，因而可视阳虚为气虚的变证。

    瘀血类证。除气滞外，还有多种病理因素可导致瘀血，如寒凝、热结、痰阻及气、血、阴、阳亏虚等，因而可见多种疾病的发生发展过程中，尤其是“久病多瘀”。

    痰湿类证。脾虚失运，停湿生痰，因而言“脾为生痰之源”。痰湿既成，可随其所停而致病，蕴于肺可致咳、喘，阻于胸可发胸痹，蒙于窍可致眩晕等。

    水饮类证。阳虚则气化无力，津液因之不归正化而停为水饮。饮停于胃可致呕吐，凌心可致悸动，射肺可致咳、喘。

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