常熟：医保引导群众基层看中医

时间：2016-04-29　

来源：中国中医药报　

作者：栗 征

　　适度拉开医保基金对不同等级医疗机构的支付起付线和报销比例，通过医保政策的杠杆作用引导群众在基层看中医——

　　“分级诊疗是国家目前着力推进的医改政策，也是我们今年工作的一个重点。”谈及分级诊疗，江苏省常熟市中医院院长唐键拉开了话匣子。“我们医院做了一些工作，包括与基层卫生院建立医联体，完善双向转诊渠道，希望把更多群众留在基层看中医。”他话锋一转，“在向这一目标努力的过程中，配套的医保政策起到了很大作用。”

　　面向基层制定补偿政策

　　“从政策上来说，对基层医疗机构肯定是相当倾斜的。”常熟市人力资源与社会保障局社会保险基金管理中心副主任张英向记者介绍，为充分发挥医保政策杠杆作用，引导有序分级诊疗，常熟市制定了一系列面向基层的补偿政策。

　　在常熟市、镇、村三级医疗机构门诊，医疗费用报销比例按5%~20%差别逐级增加。基层医疗机构门诊的基本药品费用，报销比例在原基础上提高10%，中医适宜技术全部纳入报销范围。在住院方面，本市以外医院、本市二级及以上医院、基层卫生院（社区卫生服务中心）的住院起付线按1000元、500元和300元的额度逐级递减，医疗费用的报销比例以10%~15%的差别逐级提高。如未规范办理转诊手续去市外指定医院住院，报销比例还要在原基础上降低30%~50%。

　　通过医保政策的引导，常熟市百姓对基层医疗卫生服务的利用明显增加。2015年，镇、村两级医疗机构门诊人次占比达到了79.91%，市、镇两级医疗机构住院人次占比达94.32%，转外住院占比5.68%，实现了国家综合医改提出的90%以上病人留在县域治疗目标任务。在医保政策的配合下，常熟市中医院与海虞卫生院结成紧密型医联体，助其提升医疗服务能力和管理水平。“一方面通过医保进行引导，另一方面全面提升基层服务能力。医卫部门和人社部门紧密配合，双管齐下，把病人留在基层。”唐键笑着说，“在基层看中医，诊疗费全部由医保基金支付，越来越多的百姓选择在基层看中医。”

　　支付方式改革规范医疗行为

　　分级诊疗的持续推进需要医保政策的策应配合，医保基金的稳定尤为重要。然而，在很长一段时间内，常熟市实行按项目收费和定额考核的医保管理方式，医疗费用上涨较快，年增幅达10%以上，基金存在较大风险和压力。2011年，常熟市被确定为全国新农合供方支付方式改革项目县。以此为契机，2012年起，常熟市开始实行门诊总额预付、住院按床日付费为主、按病种付费的混合支付制度，旨在进一步规范医疗服务行为、优化管理，为分级诊疗提供更稳定的支撑。在新的支付方式政策下，常熟市中医院按床日付费标准与第一人民医院、第二人民医院基本一致。

　　四年来，常熟市医保支付方式改革效果显著，基金风险压力降低，费用结构趋于合理，药品费用占比由2011年的52.78%回落到2015年的38.86%。江苏省卫生计生委副主任、中医药局局长陈亦江表示，江苏通过区分中医医院级别、类别、特点及其提供的医疗服务数量和质量等指标，合理分配各中医院年度住院费用总控指标，这是江苏医改的成功经验。“对开展病种分值付费的，中医院与同级西医综合医院实行同一病种分值折算系数。在基本医疗保险按项目付费时，适当提高中医药服务报销比例。”

　　唐键觉得，医保支付方式改革应该更精准地引导分级诊疗，“哪些常见病种适合在基层诊疗，哪些基本药物在基层受到欢迎，哪些适宜技术在基层开展，医保政策都可以更加细化，更有针对性地让百姓享受分级诊疗带来的好处。”