电子病历：光明之路亦有坎坷

科学时报

　
□张思玮 

 
    “电子病历是啥玩意？我不知道，我只想把病看好了。”刚刚从北京市石景山医院走出来的孙老太面对记者的提问，有一些茫然。其实，在医院很多就诊的患者都像孙老太这样对电子病历并不关注，他们觉得电子病历的实施与否没有解决“看病难，看病贵”的问题。
 
    相反，多数医务人员却对电子病历表现出一种积极乐观的态度，有人形容它就像“热得发了烧”，但也有人担心“烧过了头”。
 
    根据2009年7月31日卫生部办公厅关于征求《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》中，对电子病历的概念描述为是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
 
    就在今年的2月14日，卫生部副部长马晓伟在2011年全国医疗管理工作会议上，还专门强调了要推进以电子病历为核心的医院信息化建设，加强医疗服务体系建设。
 
    不仅仅只是电脑写病历
 
    “方便、快捷”是电子病历带给谢医生的最大感触。他现在所在的江苏省连云港市赣榆县某医院并没有推行电子病历，而他的感受完全来自于在连云港市某医院的进修经历。“终于有一种从烦琐、僵化的病例程式化书写中摆脱出来的感觉”。 
  
    一份完整详实的病例不仅记录着患者的病情、治疗以及转诊等情况，同时也承载着医生自我保护的属性。而现实中的手写病历耗费着医生的大量时间，据医学专业网站丁香园的一次专项调查显示：现在医生写病历占用的上班时间普遍高于50%。
 
    从2000年左右在我国逐步兴起至今，电子病历作为医疗信息化建设的重要组成部分正成为一种趋势。卫生部自去年10月开始，已经在北京、贵州等22个省（区、市）部分区域和医院开展电子病历试点工作，以探索建立适合中国国情的电子病历系统。
 
    电子病历并不只是电脑写病历，中国医学科学院肿瘤研究所计算机医学应用研究室研究员曹德贤认为，它需要具备两个基本的属性：其一，要覆盖整个人的健康记录，包括病史、体检记录甚至从小儿开始的计划免疫记录；第二，要能在网上作传输，记录本身可以相互操作和共享。
 
    “也许未来患者到医院看病，只需一张卡就可以畅通无阻了。”谢医生对记者说。
 
    弊端也存在
 
    在电话采访过程中，谢医生始终保持着对推广电子病历的乐观态度，“虽然很多县一级医院由于种种原因还没有推行电子病历，但是随着医院信息化发展的需要，电子病历终究会成为医院现代化管理的必然趋势。” 
  
    不过，电子病历在推行的过程中，也出现种种问题。比如：电子病历缺乏统一标准，导致各家医院的系统无法兼容，患者只能在本院查阅信息，给转院就诊带来一定麻烦；有的医务人员在写病历的时候，只是简单的“Ctrl+C（复制）和Ctrl+V（粘贴）”，往往会造成张冠李戴的现象出现。曾有人对某医疗机构的190份电子病历进行了分析，尽管医务人员已经经历了电子病历书写训练，但仍然存在着很多错误。其中，前后表述矛盾的占40％，时间填写错误的占36％，错别字占24％，书写不规范的占22％，病情与实际不相符的占10％。
 
    而让很多医生最担心的是，如果病人所有的病历内容都是千篇一律的话，那就根本没有参考价值了。
 
    此外，电子病历的具体规范、法律效力、安全性与保密性等问题也成为医生与患者讨论的热点。“以前手写的病例如果修改，就可以看出来，如果实行电子病历，医院是不是就可以不留一点痕迹地把病历改头换面了？一旦遇到纠纷的话，显然是不利于患者的。不过，如果患者对电子病历的真实性提出质疑的话，按照举证责任倒置的原则，医院也得拿出足够的证据证明电子病历的真实完整性。”陪同孙老太一起看病的儿子高先生向记者如是说。
 
    期待中的等待
 
     到底电子病历的实施能给患者带来什么好处呢？北京协和医院信息中心主任李包罗曾举过例子：大夫开药时，有两种药有明显冲突，可大夫不知道，结果让你吃了。有了电子病历，一开药电子病历系统就会提示两种药有冲突。又比如抗生素，服用若干天不起作用就该换，电子病历系统到时也会提醒大夫。
     
    不过，记者在调查过程中，有一些县级医院的领导并不对电子病历的实施“感兴趣”，他们认为，县级医院不同于北京、上海等大城市的医院门诊量那么繁重，医务人员还可以应付目前的手写病历量，甚至一些年龄大的医生，还不懂电脑的操作。此外，使用电子病历系统还会额外地增加医院费用的支出。 
 
    反观国外对电子病历的推行也并不是一帆风顺。数据显示：近3年来，美国全功能电子病历投入使用的比例始终在12%~13%，医生真正用电子处方的只有20%。
 
    “新事物都会有一个循序渐进的过程，电子病历也一样。”谢医生期待着能早日在自己的工作中用到电子病历系统。