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国际针灸合作委员会

关于变更办公地址的通知

  

中国民间中医医药研究开发协会国际针灸合作委员会

办公地点现在已经搬迁至西城区西直门南小街国英园一号楼824室,

同时为方便大家联系,固定电话已经变更

新号码01058562339

特此通知。

 

 

地址:北京西城区西直门南小街

      国英园一号楼824室

邮编:100035

电话:010-58562339

传真:010-58562339

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          交通路线图 

  (点击观看大图)

  

 

到西城区西直门南小街国英园一号楼行驶路线

 

l机场线路1

从首都机场乘坐机场专线,在东直门站下车换乘地铁2号线开往西直门方向,在西直门站 C 口出站

1、沿西直门内大街向东直行100米,右拐到西直门南小街,向南步行到丁字路口即到国英园1号楼楼下

  2、向南直行50米,绕过 国二招宾馆 沿着中大安胡同向东到西直门南小街,向南步行到丁字路口即到国英园1号楼楼下

l机场线路2

从首都机场内乘坐机场直达西单的大巴,在西单站下车,乘坐出租车到西直门南小街国英园1号楼

    l附近公交地铁:
    公交官园站:107路,运通106路   

    公交西直门南:387路,44路,800内环,816路,820内环,845路
    地铁车公庄:地铁二号线

    地铁西直门:地铁二号线
    公交车公庄东:107路,118路,701路
    公交车公庄北:209路,375路,392路

 

  

 

 

 

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段富津:胸痹心痛的辨证论治

2017年03月30日

 

 

 

段富津:胸痹心痛的辨证论治

来源:中国中医药报 作者:段富津

【文献论述】

  胸痹心痛这个病名,最早见于《金匮要略》,并将其作为专篇论述。在《胸痹心痛短气病脉证并治》篇中曰:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”这里,提出“胸痹而痛”和“胸痹心痛”,文中还有“心痛彻背,背痛彻心”。我认为,这里既包括胸痛、胸痹心痛,还有胃脘痛,或者胸痹心痛连及胃脘痛。

  在《内经》里,没有“胸痹心痛”这个病名,其中“心痛”病的论述,有些类似于“胸痹心痛”。唐代的《千金要方》在卷十三中列有“心腹痛”和“胸痹”,基本重复《内经》和《金匮要略》的论述,但有所增加,并列有诸多方剂和针灸治法。

  此后,历代诸家,大多数均将胸痛,胃脘痛,心腹痛,胸痹心痛,混合论治。元·朱丹溪在《丹溪心法·心脾痛》中,更明确指出:“心痛,即胃脘痛。”书中没有胸痹、胸疼的记载。明清时期,陆续将心痛和胃脘痛加以区分。如《证治准绳·心痛胃脘痛》云:“或问,丹溪言心痛即胃脘痛,然乎?曰:心与胃各一脏,其病形不同。因胃脘痛处在心下,故有当心而痛之名,岂胃脘痛即心痛者哉。”书中认为除“真心痛”外,余者均属胃脘痛,但胃脘痛亦有上攻为心痛者。《证治准绳》还另设“胸痛”,在“痞”证中单列“胸痹”一项,其内容很简单,只列《金匮要略》的几条原文。并将痞和胸痹作区别,“心下满而不痛为痞,心下满而痛者为胸痹”。又把胸痹错归于痞,病位定于心下。

  高等中医院校《中医内科学讲义》中,只有“胃痛”和“胸痛”。“胸痛”中云:“本篇所讨论的胸痛,实即《金匮》中所论述之胸痹。”但只有二个证候,一是“寒邪壅盛”,二是“痰浊壅塞”,用方都是《金匮要略》胸痹中的方。

  七年制教材《中医内科学》,有“胃痛”和“胸痹”,没有胸痛。在“胸痹”中说明“本病多与西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、高血压心脏病、心肌病等心脏疾病相关”。在基本辨证分型及治疗中,分为阴寒凝滞、痰浊闭阻、血瘀气滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰六型。

  1995年制订的《中华人民共和国中医药行业标准——中医病症诊断疗效标准》(以下简称“行标”)中列有“胃脘痛”“胸痹心痛”,未设“胸痛”。“胸痹心痛”病中指出:“胸痹心痛是由邪痹心络,气血不畅而致胸闷心痛,甚则心痛彻背,短气喘息不得卧等为主症的心脉疾病。多见于冠状动脉硬化性心脏病”。在证候分类上有心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊内阻、心气虚弱、心肾阴虚、心肾阳虚六类。与《实用中医内科学》相比,其中“寒凝心脉”“血瘀痹阻”“痰浊内阻”“心气不足”四者相同,未有“火邪热结”和“气滞心胸”,还有阴虚、阳虚两个证候相类似,心阴不足和心阳不足,“行标”都加个“肾”,即心肾阳虚和心肾阴虚。

【辨证论治】

  胸痹心痛是指以胸闷心痛,甚则心痛彻背,背痛彻心,喘息不得卧等为主症的一种心系疾病。常伴有心悸气短,呼吸不畅,甚则喘促等。多由劳累、饱餐、寒冷或情绪激动而诱发。主要病机为心脉痹阻,病理变化为本虚标实,虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚,标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主,缓解期以本虚为主。病位在心,与肝、脾、肾三脏关系密切。

  诊断以膻中或心前区疼痛、憋闷为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛,常为绞痛、刺痛或隐痛;疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈及咽喉等部位,时作时止,反复发作;疼痛一般持续数十秒至十余分钟,一般不超过30分钟,休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅,甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、气滞、痰浊、寒凝的病机为主,可见相应的舌象、脉象。中年以上人群多见,常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发。部分无明显诱因或安静时发病。

  相关检查可见心电图ST段压低,T波平坦或倒置,变异型心绞痛相关导联ST段抬高。心电图无改变者可做负荷试验。发作不典型者,需观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。如仍不能确诊,可多次复查心电图、负荷试验或24小时动态心电图监测。诊断有困难者可作放射性核素检查或冠状动脉造影。

  基本病机分虚实两大类,虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚,实证有气滞、血瘀、痰阻、寒凝。心气虚弱证用养心汤加减,心血虚少证用四物汤加减,心阴亏虚证用生脉散加减,心阳不足证用参附汤和桂枝去芍药汤加减,心血瘀阻证用血府逐瘀汤加减,气滞心痛证用瓜蒌薤白白酒汤合橘枳姜汤加减,痰浊内阻证用瓜蒌薤白半夏汤加减,寒凝心脉证用瓜蒌薤白白酒汤合通脉四逆汤加减。常见证候为气虚血瘀证、气阴两虚证、阳气虚证、气滞血瘀证、痰气郁结证、气血阴阳俱虚证、心血瘀阻证。

  附:辨证施治的处方法则

  辨证施治是中医的精髓,我们讲的理法方药,实际上就是辨证施治的过程。理就是辨证,通过辨证,确定病位、病性、病情、病因、病机。辨现证很重要,病证里的重点是辨现证,就是当前是一个什么情况,辨当前的证。通过辨证得到一个证型,依据证型确定相应的治法,即“法随证立”。治法确定后,依法选药组方,即“方从法出”。

  一个好的医生,我看就是两条,第一就是辨证准确,第二就是处方严谨。辨证要很准确,一个医生要辨证准确,要有相当多的经验,而且要理论娴熟。我强调用中医思维、理论辨证,不能中药西用,也不能按中医辨证,用西医的方法治疗。中医治病是治人,同样的病不同的人,要用不同的处方,无论男女、老少都有区别。地域不同、时间不同、人物不同,虽然都是一个证、一个法,处方用药也不尽相同。

  确定证型、治法后,最关键的就是处方,处方就是用药。处方法则,涉及君臣佐使,君臣佐使就是处方法则。方中的君臣佐使地位的确定,是以药力为核心的,药力不同,它在方中的地位也不同。

  君药

  君药是处方中主要的药物,起主要作用。君药对病证来说是针对主证的,主证定下来,选的君药在方里药力最大,起主要作用。“主病之谓君”不错,是正确的,是必须尊崇的。在主病之谓君的前提下,应加上“力大者为君”,只有药力大才能起主要作用,针对这个病的主证起主要治疗作用。如果用错了,就治不好这个病。想让它做君药,必须让它药力最大,让它起主要的作用。

  君药对于方中其他药物来说,起支配作用,统率方中其它药物,其它药物都是为君药服务的。君药起主要治疗作用,其他药物都得辅助君药,要选臣药,臣药一定要服从君药。君药药力最大,力大者为君。如何判定药力的大小,我们提出一个药力判断公式,即药力=药性+药量+配伍。

  清楚了药性,还要看药量。药量是标识药力的,处方得有药量,没有药量没法调药,没有药量确定不了药力大小,分不清君臣佐使。一般来说,在两个药的药性基本相等的前提下,药量大,药力就大。药方必须得有药量,没药量不叫方。一般的君药药量大,药量大药力就大。

  臣药

  臣药的药力一定比君药小,“不可令臣过于君”,比君药药力大,它就是君药了。臣药帮助君药起治疗作用。中药都有偏性,用药物之偏来纠正人体之偏,这就叫治病,以偏治偏。要充分运用它的优越性,同时降低或者是减轻不良作用。用臣药帮助君药,如果臣药与君药药性相同,这就叫正面帮助。另一种情况,臣药与君药药性不同,配伍后能加强君药的作用,这是从侧面帮助。臣药还可以直接治疗兼证。从药力上看,臣药药力一定比君药小,比君药小才是臣药,是臣药才能服从君药的指挥,帮助君药。

  佐药

  佐药药力小于臣药。佐药能治疗兼证,兼证也叫次证,次证也分轻重。次证重,药力就大一点,次证轻,药力就小一点,要针锋相对,恰到好处。佐药能帮助君、臣药起治疗作用。佐药对君药、臣药也可以起制约作用,可以消除或减缓君、臣药的毒性与烈性。反佐药,是指与君药药性相反,而在治疗中起相成作用的药物即相反相成。特别是病情严重时,比如亡阳证,要用大辛大热的附子、干姜回阳救逆,而在内是阳气衰微,阴寒内盛,会出现拒药不纳,这时可加少量人尿和猪胆汁,引辛热之品直达阴寒之地。人尿、猪胆汁就是反佐药。

  使药

  使药的药力,类似于佐药。使药的药力不会太大,在方中不起主要治疗作用。使药具有引经、调和药性的作用。药物都有各自的归经,如果方中药物不能直达病所,这时可以加引经药。

  方剂的配伍,是调控药物在方中药力大小和作用趋向的间接因素。通过配伍,可以加大药力,也可以减缓药力,还可以改变药性,改变作用趋向。药物自身有多种功效,配伍直接影响其在方中表达何种功效。

 

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