少阴三急下的意义和应用

来源：中国中医药报　

作者：田雨河

　　少阴指手少阴心经，足少阴肾经。《伤寒论》中的少阴偏指足少阴肾经。少阴病何缘急下阳明，其意义来源于临床的实践体会，为把这一实践经验上升到理论高度，本文拟从少阴与阳明的生理、病理、证候特点、治疗原则、处方用药、临床疗效入手，略作如下探讨。

【少阴肾经与阳明胃经在生理上的联系】

　　《灵枢经校释》：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，上腨内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，人肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”《素问·平人气象论》说：“胃之大络，名日虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应手，脉宗气也。”虚里即心尖搏动处，说明胃络通心。少阴肾脉从肺出络心，注胸中。由此可知，阳明胃经与少阴肾经在心相交，经脉相连，气血相贯。

　　肾为先天之本，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。《灵枢·玉版论》：“胃者，水谷气血之海。”《中藏经》：“胃气壮，五脏六腑皆壮也。”按照五行相生的关系，肾之命门生发阳明胃土，即火生土的关系。

　　在水液代谢方面，《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”说明水液在胃、肾、膀胱的生理配合下完成其代谢。从而可知，少阴肾经与阳明胃经构成一个以胃络相连，气血相通，五行相生，水液循环，先天生后天，后天养先天，生生不息，如环无端的有机的、密切的联系。

【少阴肾经与阳明胃经的病理机制】

　　正因为少阴肾经与阳明胃经生理上的密切联系，病理上往往肾病及胃。《景岳全书·癃闭》说：“小便不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦而为呕，再及上焦则为喘，数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”

　　《伤寒论》320条言：“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。”清代医家钱天来说：“然但口燥咽干，未必即是急下之症，亦又有胃实之证，实热之脉，其见证虽属少阴，而有邪气复聚阳明……为胃家实之证据，方可急下而用大承气汤也。”《医宗金鉴》言：“邪在少阴二三日，即口燥、咽干者，必其人胃火素甚盛，肾水素亏，当以大承气汤急泻胃火以救肾水。若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及也。”本条为肾水竭，阳明燥，既现少阴少尿无尿，癃闭，又现阳明腑实不大便，少阴循咽故现口燥咽干症状。

　　《伤寒论》321条言：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。” 金代医家张元素说：“夫土实则水清，谓水谷不相混，故自利清水而口干燥，此胃土实热致然也。下利色青，青色肝也，乃肝邪传肾，缘肾之经脉，从肺出络心，注胸中，由是而心下痛，故急下以去实邪，逐肾邪。”清代医家汪苓友说：“少阴之脏本水，经中热极，则迫其水液下流而肾燥，肾愈燥则肠中之物愈坚，以故下利止清水耳。色纯青者，肾将竭而肝木反来侮之，故色青也。心下痛为实，口干燥为热，故与大承气汤以下实热之邪。”

　　《伤寒论》252条言：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，以为实也，急下之，宜大承气汤。”“ 目中不了了，睛不和”是邪热深伏，热结于腑的危重症状，必须加以重视。根据《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子……上属于脑，热邪不燥胃津，必耗肾液。”此证阳热呈亢盛之势，阴液有消亡之虞，故危重如此。治法当采取急下存阴之法，急以大承气汤以泻阳救阴。《伤寒论》321条证属小便少，肾不主水反成尿毒。《重订广湿热论》：“溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕，视物朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏惊厥，不省人事，循衣撮空，舌苔起腐，间有黑点。”结合《伤寒论》252条，酷似现代医学之肾功能衰竭，尿毒症。

　　《伤寒论》322条言：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。” 少阴主水，五脏之阴非此不能滋，此乃少阴热化，水液枯竭，阳明失濡，无水舟停，水竭土实，燥屎内结，故六七日腹胀，不大便，灼伤真阴，证重势急，其症状应有大便不通，恶心呕吐，口气臭秽，舌暗红紫苔黄燥起芒刺，临床表现似属关格一病。《伤寒论·平脉法》言：“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实，在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆。”《诸病源候论》言：“关格是大小便不通之证，以大便不通谓之内关，小便不通谓之外格。”《证治汇补》说：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭不通，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”《寿世保元》说：“溺溲不通，非细故也，其朝不同，便令人呕，名曰关格。”结合病因病机便可悟出，此乃肾功能衰竭之尿毒症，毒素从胃黏膜排泄所致的呕吐。

【少阴肾与阳明胃之关系在治疗上的体现】

　　少阴三急下是建立在肾与胃生理病理相互关系的基础之上，尤其在少阴病发展到晚期，表现为肾功能衰竭尿毒症证情时，从急下阳明救治，每多收效奇特，为揭示其奇特的奥妙，阐述其临床意义，滋将笔者临床治验列举如下。

　　少阴重症（急性肾功能衰竭）急下阳明

　　刘某，男，48岁，于1987年9月20日初诊。

　　患者因发热1周就诊，午后体温38.5~39℃，伴上腹痛且胀满，恶心，呕吐，口苦，便秘，尿量减少至400~500ml/d，就诊后查血肌酐810umol/L，尿素氮32mmol/L，体检心肺如常，上腹部压痛，墨菲征阳性，血常规：白细胞数17×109/L，嗜中性粒细胞占85％；B超示胆囊肿大伴有结石；胸片正常。诊断为急性胆囊炎引起急性肾功能衰竭。患者舌苔黄厚腻，脉弦数，证属肝胆郁火闭结，气机失调，清气不升，浊气不降，故先给予通腑清热之剂。《伤寒论》原文322条：“少阳病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”处方：生大黄30克（后下），枳实15克，川朴10克，芒硝20克，全瓜蒌30克，柴胡10克，黄芩10克，槟榔10克，茵陈30克，红藤30克，赤芍20克，7剂，早晚空腹水煎服，1日1剂。

　　上方连服7剂后，腑气通畅，热势减缓，恶心好转，尿量增加，腻苔渐化，查血肌酐为380umol/L，尿素氮为18mmol/L。

　　二诊：处方据上方化裁，加金钱草30克，血丹参30克，石苇30克，泽兰叶10克，服药治疗后热退。

　　三诊：处方据次方化裁，去柴胡，加太子参30克，丝瓜络10克，白茅根30克，服药1个月后，查血肌酐230umol/L，尿素氮为9.6mmol/L，尿量恢复正常。3个月后查血肌酐150umol/L，尿素氮为7mmol/L。10年后随访，血肌酐稳定在120~150umol/L，尿素氮为7~8mmol/L之间，仍在间断服用中药，病情基本稳定。

　　少阴化热（流行性出血热）急下阳明

　　张某，男，52岁，于1996年8月5日出诊。

　　患者2周前出差后，连日发热，面部潮红如酒醉样，入院治疗后尿量逐渐减少至600ml/d，尿常规检查:蛋白++，红细胞+++，血肌酐由120umol/L上升至450umol/L，尿素氮由8mmol/L上升至23mmol/L，查流行性出血热特异抗体阳性，诊断为流行性出血热。给予速尿200mg静脉点滴后，尿量仅维持在500～600ml，就诊时口干欲饮，恶心，颜面潮红，四日未大便，口气臭秽，腰部酸痛，少尿，舌苔黄腻，脉滑数。《伤寒论》320条言：“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。”少阴病，热损阴津，少阴经循咽喉，津不上承故口燥咽干，然口干欲饮、恶心、面赤乃热及阳明，四日未大便、口气臭秽、苔黄腻，为脏邪传腑，由虚转实，治宜和胃降逆，通腑泄浊。方以大承气汤加减:生大黄15克（后下），芒硝10克（后下），川朴10克，枳实10克，生石膏30克，姜半夏10克，竹茹10克，丹皮10克，栀子10克，丝瓜络10克，通草10克，白茅根30克。

　　二诊：服上方2周后恶心呕吐减轻，大便1日1次，初头硬黑后黏稠恶臭，舌红苔黄腻，上方加当归20克，血丹参20克，鸡血藤20克，川芎20克，以该方调治1个月后患者尿量增加，尿常规检查:蛋白+，红细胞+，肾功能获得改善，血肌酐降为250umol/L，尿素氮降至12mmol/L。患者遂出院，进行门诊随访治疗。

　　三诊：次诊方加山药20克，玉米仁20克，服用2个月余，肾功能恢复正常，尿常规检查阴性，随访5年病情基本稳定。

　　少阴病（肾蕴实邪）急下阳明

　　张某，男，70岁，于1976年7月16日初诊。

　　1976年7月初患者发热腹泻，日解20余次。质稀如水，色青黑，稍带黏液。前几年有腰酸乏力病史。这次用抗生素退热，大便次数减少。但又反复呕吐，吐出深咖啡色液体，不欲进食，大便青黑，其味奇臭。诊断为上消化道出血，于1976年7月7日入某医院。入院后仍呕吐不止，进食即吐，色如咖啡，胃脘部胀痛，面部和四肢轻度浮肿，尿量减少。尿检：蛋白++++，血非蛋白氮183mg/L，二氧化碳结合力42.3体积％，肌酐130mg/L，血钾1.75 mmol /L，血钠142mmol/L，氯化物107mmol/L。诊断为慢性肾炎尿毒症，尿毒症性胃炎，上消化道出血。采用补液、纠酸、补钾、止血等措施，出血减少，但仍呕吐不能食，下利清水色青黑，胃脘部胀满，口干燥，不大便，舌红苔黄燥，脉细数而涩。《伤寒论》321条言：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。” 处方：生大黄20克（后下），芒硝10克（后下），枳实10克，川朴10克，旋覆花10克（布包），代赭石30克（先煎），元参20克，姜半夏10克，全瓜蒌30克，当归20克，白芍20克。

　　西药继用补液、补钾、补钙等措施治疗。

　　二诊：服上方第2剂后，呕吐已减，第3剂后，大便清水中挟硬块十余枚，其色胶黑，其味奇臭有氨味，复查非蛋白氮降为114mg/L，病有转机，仍以原法跟进。

　　处方：生大黄15克（后下），芒硝15克（后下），枳实10克，川朴10克，茯苓20克，泽泻10克，石斛10克，川连10克，金银花30克，丝瓜络10克，通草10克，7剂，水煎服，1日1剂。

　　三诊：胃气振奋，纳食增加，大便稀溏，1日1次。近日觉胸闷不适，晨起时面部轻度浮肿。血压140/90mmHg，血非蛋白氮已降至30mg/L，肌酐1.76mg/L，尿检：蛋白-，上皮细胞0~2，脓细胞0~1，肾图示左侧肾功能曲线分泌段正常，排泄段受阻，右侧肾功能曲线分泌段稍有延缓，排泄段部分受阻，摄X线腹部平片，无阳性结石发现。但食后仍感胃痛，尿少，舌红苔黄，脉细数。治以滋肾水，润肠燥，清解阳明，攻毒存阴。

　　处方：制大黄10克，川朴10克，枳实10克，全瓜蒌30克，当归20克，生地20克，元参20克，麦冬10克，枸杞20克，鱼腥草20克， 金银花20克。经上方治疗至9月中旬，已无自觉不适之感，尿复查无异常，肾功能正常，出院休养。

【结语】

　　少阴肾经与阳明胃经以经络相通，共同完成水液代谢。生理上如此密切相关，病理上往往水竭土燥，故应用少阴肾与阳明胃经相互联系之理论来指导临床实践，是治疗肾衰、尿毒症不可忽视的一个方法。也正是张仲景少阴三急下临床意义之所在。

　　现代医学研究表明，大黄能改善患者的氮质代谢和营养状态，延缓肾衰发热，能降低尿素氮，血肌酐水平，改善脂质代谢，抑制系膜细胞和肾小管上皮细胞的生长，并发现通过下调c反应蛋白的表达以抑制系膜细胞的增殖，且对肾小管上皮细胞肥大的影响超过对增殖的影响，最终减轻肾小球硬化，延缓肾衰的进程。

　　《伤寒论》少阴三急下对于肾功能衰竭、尿毒症从阳明论治并且急下阳明，其意义在于毒素从大肠排出体外，减轻体内中毒程度，从而改善肾功能。