会员之家

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 编号

        ——————

 

 

疑难杂症登记表

 

                                       

 

姓名*

 

 

 

性别*

 

 

出生年月*

 

 

身份证号码*

 

 

 

电子邮箱*

 

 

联系电话

 

         

 

手机*

 

 

单位名称

 

 

通信地址*   

    

 

 

邮编*

 

 

 

病情(史)介绍*

 

 

 

1

 

2

 

3

 

 

以往诊疗情况*

 

 

 

 

1

2

3

 


具体医疗需求*

 

 

1

2

3

             

  备注:

1*标注为必填

2、病(情)史介绍,请简要陈述病情、各种检验检查报告单情况;

3、以往诊疗情况,请简要陈述就诊过的医院、医疗手段情况;

4、患者与医方达成初步意向将签署书面协议;

5、患者可邮寄、电子邮件或传真方式发送登记表。