>>会员条例
>>表格下载
>>会员信息(点击展开)
>>会员专区(点击展开)
>>中医擂台(点击展开)
>>专家预约(点击展开)
>>传承人工作室(点击展开)
您现在的位置是: 首页 >> 新闻中心 >> 新闻中心
编号
——————
疑难杂症登记表
姓名*
性别*
出生年月*
身份证号码*
电子邮箱*
联系电话
手机*
单位名称
通信地址*
邮编*
病情(史)介绍*
1、
2、
3、
以往诊疗情况*
具体医疗需求*
备注:
1、*标注为必填
2、病(情)史介绍,请简要陈述病情、各种检验检查报告单情况;
3、以往诊疗情况,请简要陈述就诊过的医院、医疗手段情况;
4、患者与医方达成初步意向将签署书面协议;
5、患者可邮寄、电子邮件或传真方式发送登记表。